En el 23° Congreso de la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología (PANLAR 2021) se presentó una prospectiva americana por el Dr. James R. O’Dell, y una europea, por el Dr. Alejandro Balsa Criado, de España, sobre un término nuevo, conocido como artritis reumatoide de difícil tratamiento, que tiene diversas acotaciones que se comentaron durante esta mesa redonda.
En primer lugar se pretendió dejar claro que este tipo de artritis reumatoide se puede ver entre 10% y 15% de los pacientes que la padecen.
En el abordaje principalmente es necesario usar todas las herramientas disponibles para poder elegir la terapia adecuada en este grupo de pacientes. En muchas ocasiones no es suficiente el examen físico y se debe hacer uso de análisis clínicos y ecografías para tomar la decisión terapéutica más acertada.
Respecto al tratamiento específico, lo primero que debemos preguntarnos en un paciente con artritis reumatoide activa y tratamiento de elección (metotrexato) es si realmente estamos ante un paciente refractario a metotrexato y tener la habilidad de fraccionar dosis, tratamiento concomitante para efectos gastrointestinales e incluso cambiar la vía de administración a subcutánea (más efectiva).
Es importante mencionar que al menos en Estados Unidos el uso de metotrexato de manera subóptima es muy frecuente, lo cual no significa que una artritis reumatoide sea de “difícil tratamiento”. No obstante, si el paciente se considera refractario a metotrexato (o que no lo tolere por efectos adversos) tiene diferentes opciones vía oral que no debemos olvidar (leflunomida, sulfazalacina, hidroxicroloquina, azatioprina, minociclina, etc.), sin que sean fármacos biológicos, que además son de bajo costo y los vuelven atractivos para población como la que vemos en Latinoamérica, en donde no siempre se puede acceder fácilmente a toda la gama de tratamientos para la artritis reumatoide.
Si aún en combinación (como triple terapia) la respuesta realmente no es óptima, podemos inclinarnos por una terapia avanzada (biológicos, inhibidores de JAK) ¿Cuál es el mejor en un inicio? Hoy en día no tenemos respuesta a esa interrogante. Sin embargo, es importante mencionar que una triple terapia adecuada no es inferior a metotrexato más la mayoría de fármacos anti-factor de necrosis tumoral, de ahí la importancia de no pasar rápidamente a los biológicos si no está claramente la indicación. Si ya se ha decidido empezar un biológico se recomienda no suspender el tratamiento convencional, principalmente para evitar la formación de anticuerpos neutralizantes con ciertos fármacos anti-factor de necrosis tumoral.
Si el paciente continúa activo con el tratamiento anti-factor de necrosis tumoral más metotrexato es necesario investigar si el paciente tiene anticuerpos neutralizantes con el fármaco anti-factor de necrosis tumoral que tiene indicado, si puede usar otro o si puede cambiar de mecanismo de acción.
Si el problema no consistía en los anticuerpos neutralizantes, es conveniente el cambio completo de mecanismo de acción (inhibidores JAK, anti-CD20, anti-interleucina-6) y nuestro fármaco se perfilará según el paciente y sus comorbilidades. ¿Se pueden combinar los biológicos? Actualmente se ha demostrado que esto no aumenta la probabilidad de respuesta, pero sí la probabilidad de infección, por lo que hasta el momento no tenemos ninguna indicación a este nivel, pero tendremos que estar atentos en los próximos años.
Publicado en MedScape
