El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune sistémica que afecta preferentemente a mujeres en edad fértil. Se desconoce su causa, aunque muy probablemente es la interrelación entre factores genéticos filogenéticos y determinados agentes ambientales la responsable del desencadenamiento de la enfermedad.
Los tratamientos disponibles en la actualidad no son capaces de controlar uniformemente las diferentes manifestaciones de la enfermedad en todos los paciente ni de prevenir brotes futuros. En los últimos años se están produciendo grandes avances en el desarrollo de terapias biológicas en el LES. Aunque los más estudiados han sido los agentes biológicos dirigidos contra la diferenciación y la proliferación de los linfocitos B, se han explorado otras dianas terapéuticas, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), la interleucina (IL)-6 o las señales de coestimulación entre el linfocito T y la célula presentadora de antígeno, entre otras.
Terapia dirigida contra el TNFa
El TNFa juega un papel dual en la patología del LES. Por una parte, la presencia de TNFa es fundamental para eliminar los antígenos liberados desde el núcleo en el proceso de apoptosis celular sin generar una respuesta inflamatoria e inmune que genere anticuerpos anti – ADN nativo (ADN) o antinucleosoma. En este sentido, la inhibición del TNFa conduce con frecuencia a la aparición de anticuerpos antinucleares (ANA) y anti ADN. Por otra parte el TNFa es una citocina proinflamatoria que interviene directamente en la agresión al órgano diana y su inhibición podría resultar beneficiosa para controlar el proceso inflamatorio.
Los datos sobre la eficacia de la terapia anti- TNFa y sobre su seguridad en el paciente con lupus se reduce a pequeñas series de casos y a casos clínicos, la mayoría utilizado infliximab. Aringer et al trataron con nefritis lúpica y o artritis refractaria al tratamiento convencional con 4 perfusiones de infliximab a una dosis de 5mg/kg añadidas a azatioprina o a metotrexato. Los autores comunicaron una reducción significativa de la proteinuria y la remisión significativa de la proteinuria y la remisión temporal de la artritis.
En cuanto a su seguridad, 3 pacientes presentaron infecciones de tracto urinario. Como era de esperar, los niveles de anticuerpos anti ADN y anticardiolipina aumentaron en 4 pacientes, aunque en ningún caso se asoció este empeoramiento serológico a un brote de la enfermedad o a fenómenos trombóticos. En cambio, Katz et al comunico que de 9 paciente con poliartritis tratados con infliximab, solo un tercio mejoró, mientras que dos tercios experimentaron reacciones a la perfusión. La principal preocupación sobre el uso de terapias anti- TNFa en el lupus se relaciona con el desarrollo potencial e autoanticuerpos o de un lupus inducido por fármacos, complicaciones bien caracterizadas durante el uso de infliximab en otras patologías como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante o la enfermedad de Crohn.
De hecho, hasta dos tercios de los pacientes en los que se administra terapia anti- TNFa pueden desarrollar anticuerpos antinucleares. La incidencia de aparición de anticuerpos anti ADN es menor, oscilando de un 9 a un 54% de los casos. Afortunadamente, la aparición de un lupus inducido por anti- TNFa es un acontecimiento bastante inusual, pues se había calculado su incidencia entre 0,5 y el 1%m independientemente del tipo de agente anti -TNFa utilizado. Habitualmente estos casos de lupus inducido por agente anti- TNFa no son graves y revierten con la suspensión del fármaco. Ocasionalmente pueden producirse casos de nefritis. Se está llevando a cabo actualmente un estudio con infliximab en el tratamientos de la nefritis membranosa lúpica activa asociado a azatioprina y en otro estudio se está evaluando el etanercept en tratamiento de la nefritis lúpica combinado con el tratamiento convencional.
Agentes anti- interleucina 10
Se ha observado correlación entre la actividad del LES y los niveles circulantes de interleucina 10. Se ha comunicado los resultados de un ensayo abierto en 6 paciente con LES y resistencia al tratamiento con corticoides, poniéndose de manifiesto una mejoría de la actividad de la enfermedad, que se mantuvo hasta 6 meses después de la administración de un anticuerpo monoclonal anti- interleucina 10 de origen murino durante 21 días. Desgraciadamente, el anticuerpo murino utilizado se ha mostrado muy inmunogénico y todos los individuos tratados desarrollaron anticuerpos contra el mismo.
