Puede pensarse que las enfermedades reumáticas, por su evolución natural, trae consigo afectaciones a la calidad de vida de las personas con la afección por lo que es de vital importancia su diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno y la prevención.
El control y seguimiento de la enfermedad se realiza en los tres niveles de prevención: primario, secundario y terciario, en los cuales el tratamiento adecuado favorece la remisión de la enfermedad o previene las complicaciones que ponen en riesgo la vida del enfermo.
Prevención primaria
Se plantea que la prevención primaria es la que previene la aparición de la enfermedad, se realiza el diagnóstico y se tratan las infecciones, en particular de la faringe y de las amígdalas. Se insta a la familia a mejorar las condiciones higiénico- sanitarias, se realiza el exudado faríngeo o el cultivo para buscar infección estreptocócica y asegura, si fuera necesario, el tratamiento farmacológico. Si se tratara de fiebre reumática el antibiótico de elección para erradicar el estreptococo sigue siendo la penicilina benzatínica por vía intramuscular, en su forma de benzatina como la procaína o la oral; en los casos de alergia comprobada a la penicilina se usa la eritromicina 40 mg por kg de peso por día, sin pasar de 1 g por día. No es recomendable el uso de las sulfas y las tetraciclinas por inefectivas en la prevención primaria.
Prevención secundaria
La prevención secundaria se centra en la prevención de las recaídas luego de un episodio de fiebre reumática aguda, por eso es necesario contar con un programa de quimioprofilaxis. Este programa se basa en la administración de penicilina benzatínica por vía intramuscular en dosis de 1 200 000 U una vez al mes, aunque se recomienda mejor administrar cada tres semanas.
La prevención secundaria es efectiva cuando no se produce recidivas y para ello el tratamiento farmacológico deberá administrarse durante algunos años previa valoración de los siguientes factores:
– Edad del paciente
– Gravedad de la enfermedad y episodios
– Tiempo transcurrido sin nuevos episodios
– Existencia de valvulopatías
La Organización Panamericana de la Salud recomienda la administración de vacunas antiestreptocócica, aunque su efectividad no ha sido probada porque no crean inmunidad contra las infecciones. Este problema de salud está relacionado con la alta exposición a infecciones estreptocócicas, el bajo nivel socio-económico y el hacinamiento. Cada recaída implica riesgo de cardiopatía y este tipo se incrementa si ya existe lesión valvular. La duración de la profilaxis secundaria depende de varios factores, entre ellos, el número de crisis anteriores, el tiempo transcurrido desde la última crisis, el riesgo de exposición a infecciones por estreptococo, la edad del paciente y la presencia o ausencia de secuelas cardíacas.
Se recomienda empezar con el tratamiento para erradicar el estreptococo seguido de la inyección mensual de 1 200 000 U de penicilina benzatínica. En los casos de alergia a la penicilina se puede usar la sulfadiazina 0,5 g/d en pacientes con menos de 30 kg de peso y 1,0 g en los de mayor peso. Otra alternativa es el uso de eritromicina 250 mg dos veces al día. No existen opciones únicas sobre la duración de este tratamiento profiláctico. Sin embargo, existe consenso entre los autores en cuanto a que la profilaxis en caso de fiebre reumática sin carditis es de 5 años desde la última crisis hasta cumplidos los 20 años de edad. Los pacientes con enfermedad valvular, cardiopatía reumática y reemplazo valvular deberán continuar el tratamiento de por vida y cumplir el régimen recomendado para la profilaxis de la endocarditis bacteriana.
En otros reportes se recomienda la profilaxis de la endocarditis bacteriana con antibióticos antes de los procedimientos en la cavidad bucal o de los tratamientos de las vías respiratorias altas, en ambos casos los pacientes que no presente alergias declaradas serán tratados con penicilina V 2 g por vía oral una hora antes del procedimiento y seis horas después; mientras que los pacientes que no toleran este fármaco por vía oral se les recomienda la penicilina acuosa G2 000 000 de UI vía intramuscular o intravenosa de 30 a 60 min antes de procedimiento y un millón de unidades después de seis horas de realizado el procedimiento.
A los pacientes alérgicos a la penicilina se les prescribirá 1 g de eritromicina por vía oral una hora antes del procedimiento y 500 mg seis horas después, aunque se pueden aplicar otros antibióticos y repetirse la dosis a las ocho horas. También se recomienda que antes de intervenciones quirúrgicas mayores se emplee ampicilina y gentamicina de 30 a 60 min antes de la operación y se administre una dosis adicional a las ocho horas.
Prevención terciaria
En la prevención terciaria se recomienda el tratamiento profiláctico de la endocarditis infecciosa en pacientes con secuelas de cardiopatía reumática con penicilina benzatínica por vía intramuscular durante 10 años después de episodios más recientes. Este es el método más eficaz para prevenir las fiebres reumáticas y la cardiopatía reumática progresiva.
Progresos en el diagnóstico, manejo y seguimiento de algunas enfermedades reumáticas
A pesar de que existe un acuerdo en la comunidad científica especializada sobre los criterios de diagnósticos de estas enfermedades, diversos grupos cooperativos internacionales están trabajando actualmente para unificar criterios de tratamientos y seguimientos de las enfermedades reumáticas; así como los factores pronósticos más importantes en cada caso.
