La psoriasis afecta al menos a 100 millones de personas en todo el mundo, siendo la psoriasis en placas (también conocida como psoriasis vulgar) la forma más común. Aunque hay muchas opciones de medicación diferentes disponibles para la psoriasis, el tipo de tratamiento prescrito se elige en función de la gravedad y el porcentaje de superficie corporal afectada (p. ej., enfermedad leve, moderada, moderada a grave, o grave).
La psoriasis moderada involucra de 3% a 10% de la superficie corporal total, mientras que la psoriasis grave involucra más de 10%. Para la psoriasis moderada a grave, las guías de la American Academy of Dermatology (AAD) y la National Psoriasis Foundation de Estados Unidos recomiendan tratamientos sistémicos, dentro de los cuales se incluyen los agentes biológicos.
El desarrollo de varios tratamientos biológicos durante la última década ha cambiado de forma drástica el panorama del manejo para los pacientes con psoriasis.
Los agentes biológicos son anticuerpos monoclonales diseñados y proteínas de fusión que bloquean las citocinas específicas o sus receptores que median la inflamación que se observa con la psoriasis. Hasta la fecha, la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos ha aprobado 11 agentes biológicos para la psoriasis. Un metanálisis reciente de tratamientos para la psoriasis moderada a grave sugiere que los biológicos (específicamente brodalumab, guselkumab, ixekizumab y risankizumab) tienen tasa de respuesta superior, en comparación con otros tratamientos (p. ej., fármacos orales).
Debido a que los datos de comparación directa adecuados son limitados, determinar qué opción de tratamiento es la mejor para sus pacientes puede ser un desafío.
A continuación cinco cosas que debemos saber sobre el tratamiento de psoriasis con biológicos
1. Asegúrese de evaluar comorbilidades, especialmente dolor articular concomitante.
La psoriasis vulgar y otras formas de psoriasis cutánea preceden típicamente al inicio de la artritis psoriásica; aproximadamente 25% de los pacientes con psoriasis tiene artritis psoriásica concurrente. La herramienta de detección epidemiológica de psoriasis (PEST) se puede utilizar para detectar la artritis psoriásica en los pacientes.
Los médicos deben discutir la asociación entre la psoriasis y la artritis psoriásica con los pacientes y evaluarlos para detectar artritis inflamatoria de muñeca, sacroiliaca y tobillo, así como dactilitis, entesitis, presencia de depresiones puntiformes en la lámina ungueal (pits ungueales) y onicólisis.
Al tratar pacientes con psoriasis y artritis psoriásica algunos médicos eligen productos biológicos aprobados para tratar ambas afecciones. Sin embargo, algunos tratamientos aprobados solo para la psoriasis en placas también podrían ser efectivos para tratar los síntomas de la artritis psoriásica. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (adalimumab, infliximab, certolizumab pegol, etanercept), los inhibidores de la interleucina-17 (ixekizumab, secukinumab), el inhibidor de la interleucina-12/23 (ustekinumab) y los inhibidores de la interleucina-23 (guselkumab) están aprobados por la FDA para el tratamiento de artritis psoriásica.
2. Cuando se discuta la posibilidad de eventos secundarios graves es importante tener una perspectiva adecuada de las estadísticas.
El riesgo de infección grave asociado con los inhibidores de interleucina-17 e interleucina-12/23 es algo que los médicos deben abordar con los pacientes antes de comenzar con estos fármacos. Sin embargo, esta discusión debe enmarcarse en el contexto apropiado y tomar en cuenta que el riesgo de infección grave en pacientes que toman un inhibidor de interleucina-17 o interleucina-12/23 es cercano al de aquellos con psoriasis moderada a grave que no toman tales fármacos.
Los inhibidores de interleucina-17 e interleucina-12/23 tienen tasas de infección similares: 1,4 por 100 pacientes-año para los inhibidores de interleucina-17 y 0,83 por 100 pacientes-año para los inhibidores de interleucina-12/23. Según la Evaluación longitudinal y registro de psoriasis (PSOLAR), la tasa de infecciones graves en estos productos biológicos no parece ser mayor que la observada en pacientes que no reciben tratamientos sistémicos (1,05 por 100 pacientes-año), aunque se han notificado mayor tasa de candidiasis y casos ocasionales de enfermedad inflamatoria intestinal con inhibidores de interleucina-17.
Cuando se habla con los pacientes sobre el riesgo de infección grave con inhibidores de interleucina-17 o interleucina-12/23 es importante presentar la información en el contexto apropiado para brindar tranquilidad y fomentar el cumplimiento terapéutico. Por ejemplo, para muchos pacientes es desconcertante saber que “1 de cada 100” pacientes experimenta infección grave; ante esto, es comprensible que se fijen en la posibilidad de ser el único paciente que desarrolle una infección grave. En cambio, el uso de una técnica de encuadre positivo para reformular y comunicar la frecuencia de los eventos adversos puede calmar a los pacientes y aumentar su disposición a seguir el plan de tratamiento. Por ejemplo, explicar que 99 de cada 100 pacientes que reciben biológicos no desarrollan infección grave es matemáticamente idéntico a “uno de cada 100 pacientes”, pero más tranquilizador.
3. Informarnos sobre la posibilidad de adquirir un tratamiento biológico.
Los tratamientos biológicos son costosos y pocos pacientes pueden pagarlos. Es importante platicar con el paciente sobre las posibilidades de adquirir el tratamiento por medio de su seguro de gastos médicos. Algunos servicios médicos públicos pueden disponer de tratamientos biológicos, lo cual puede variar dependiendo del país en el que nos encontremos. Como médicos nos corresponde informarnos del tipo de biológico disponible para el paciente y orientarlo sobre su actuar para adquirir el mejor tratamiento posible.
4. El cumplimiento terapéutico puede ser un problema, incluso en pacientes con tratamiento biológico.
Como es el caso de muchas enfermedades crónicas, el cumplimiento terapéutico puede resultar un desafío en los pacientes con psoriasis vulgar, especialmente en aquellos con enfermedad grave. Aunque las tasas de cumplimiento son más altas para los biológicos que para otros tipos de tratamientos para la psoriasis (p. ej., agentes tópicos), aún no son óptimas. En algunas clínicas los fármacos son resguardados y al paciente se le cita para la aplicación de su dosis de forma mensual o trimestral (dependiendo del biológico utilizado), lo cual asegura que lleve a cabo un tratamiento completo. En el caso de las dosis de impregnación al inicio del tratamiento (dosis mayores en menor cantidad de tiempo) se podrían proporcionar las inyecciones al paciente con instrucciones adecuadas sobre cómo y cuándo aplicarlas. Si deseamos saber su cumplimiento terapéutico, una forma no intrusiva podría ser plantear una pregunta simple y no acusatoria, como: “¿Se ha asegurado de mantener refrigeradas las jeringas extra que ha acumulado?”. Una respuesta afirmativa a este tipo de preguntas probablemente signifique que el paciente tiene jeringas adicionales porque no ha cumplido el programa prescrito.
La comunicación directa entre médico-paciente puede mejorar el cumplimiento terapéutico a los biológicos, ya que se busca determinar las preferencias del paciente además de educar sobre los efectos y beneficios del tratamiento. Los médicos pueden emplear técnicas psicológicas, como el anclaje, para mejorar el cumplimiento terapéutico.
5. Aparece un nuevo biológico relevante para el tratamiento de psoriasis.
Entre los productos biológicos sometidos a ensayos clínicos para la psoriasis y la artritis psoriásica, uno en particular ha mostrado resultados prometedores en el tratamiento de la psoriasis vulgar y actualmente está pendiente su aprobación por la FDA de Estados Unidos.
Bimekizumab es un anticuerpo monoclonal con alta afinidad para inhibir de forma selectiva tanto interleucina-17A como interleucina-17F. Este año se publicaron 3 estudios que exploraron la seguridad y eficacia de bimekizumab para el tratamiento de la psoriasis: BE READY, BE VIVID y BE RADIANT.
En el estudio BE READY se comparó bimekizumab con placebo presentando mejora de 90% o más en el Psoriasis Area and Severity Index (PASI) en 91% de los pacientes a la semana 16 de haber iniciado el tratamiento. En el estudio BE VIVID se comparó bimekizumab con ustekinumab (un bloqueante de interleucina-12/23) y placebo, encontrando que 85% del grupo con bimekizumab tuvo un PASI de 90% frente a 50% del grupo con ustekinumab en 16 semanas.
